Kliniska komplexa situationer

Särskilda fall där man bör vara försiktig med NOAK är om det förekommit tidigare anemiserande gastrointestinala blödingar eller det finns en kronisk anemi där blödningskällan inte är identifierad. Man bör också tänka till extra om njurfunktionen är nedsatt, om det kan finnas behov av antidot, kognitionen är nedsatt och patienten har apodos, samt om det finns risk för interaktioner. Sätts NOAK in krävs täta uppföljningar.

När det gäller insättning av antikoagulantia vid obehandlat förmaksflimmer har alla strokepatienter enligt CHA₂DS₂-VASc indikation för behandling. Efter en ischemisk stroke bör man fråga sig vilket läkemedel som är lämpligt samt när man ska våga sätta in behandling. Idag åker 1/5 av patienterna från sjukhuset utan behandling med antikoagulantia.¹

När ska antikoagulantia sättas in hos strokepatienter med förmaksflimmer? I TIMING-studien, som 2022 publicerades i tidskriften Circulation, har patienter randomiserats till antingen tidig insättning (≤4 dagar) eller sen insättning (5–10 dagar). I studien fick läkarna själva välja vilken NOAK de ville använda. Studien var designad som en non-inferiority studie med primär endpoint att påvisa att tidig insättning inte är sämre än sen insättning. Resultaten visade att man inte behöver vara rädd för tidigt insättning av antikoagulantia efter en ischemisk stroke. I den gruppen som fick tidig insättning var medeltiden till insättning 67 timmar.²

Ett patientfall, en 86-årig kvinna, lyfts som tydligt belyser konsekvensen av tidig utsättning av antikoagulantia. Patienten, som är på väg att skrivas in på demensboende, har förmaksflimmer som behandlas med apixaban 2,5 mg x 2. Hon har också hypertoni, hypotyreos och tidigare haft en minor stroke. Patientens CHA₂DS₂-VASc-poäng är 6. Med 3 poäng i HAS-BLED och ökad blödningsrisk sattes apixaban ut.

Tre månader senare kom kvinnan tillbaka med en wake-up stroke och högersidig hemipares. Undersökning med DT-hjärna visade en manifest infarkt. Som läkare är denna typ av patientfall mycket tråkig att ta emot. Riskstratifiering med HAS-BLED är bra när det gäller primärprofylax, eftersom det då handlar om risk vs. nytta. Om man tittar på gränsen på 3 poäng HAS-BLED, så ger en tidigare stroke samt hypertension 1 poäng vardera, vilket gör det lätt för patienterna att komma upp i 3 poäng.

Det finns väldigt sällan anledning att sätta ut en välfungerande behandling som inte har gett en blödningskomplikation. Även om det ger en komplikation måste man fundera på hur man ska hantera det.

Förekomst av ischemisk stroke vid antikoagulantiabehandling är vanligt. Enligt Riksstroke råkar 17 % av patienterna ut för en ischemisk stroke och det behöver inte per definition betyda att det rör sig om terapisvikt. Både litteratur och klinisk erfarenhet säger att om en patient står på antikoagulantia blir en stroke oftast lindrigare, eller så får patienten en TIA istället för en stroke. Det finns även andra orsaker till stroke i den här patientgruppen med hänsyn till ålder och kardiovaskulär riskprofil. Patienterna kan också ha småkärlssjukdom eller karotisstenos.³ Hittar man ingen bakomliggande orsak och det verkar vara behandlingen som inte har fungerat får man överväga att byta till en mer potent antikoagulantia.

Av de som får hemorragisk stroke står 24 % på behandling med antikoagulantia. Användningen av NOAK har ökat och andelen antikoagulantiarelaterade hjärnblödningar ökat.¹ Det akut viktiga vid en blödning är att reversera om bedömningen är att det kan gå bra. För patienter som står på warfarin ska man ge protrombinkomplex och vitamin K. För rivaroxaban ger man idarucizumab. För faktor Xa-hämmarna är det oklart - det finns rekommendationer om att ge protrombinkomplex, vilket görs ibland. Andexanet alfa är godkänt men inte tillgängligt enligt Fass.

Det är inte bara antikoagulantia som kan vara bakomliggande problem. Det finns fler orsaker, till exempel en kärlpatologi som mikroangiopati. En patient som fått en antikoagulantiarelaterad blödning kan fortfarande behöva antikoagulantia. Här görs en utvärdering för att se om det finns åtgärdbara riskfaktorer, till exempel en väldigt oreglerad hypertoni. Om patienten får blodtrycksläkemedel kan risken för hjärnblödning minska avsevärt.

Recidivrisken för hjärnblödning beror väldigt mycket på vilken typ av blödning det är. Vid lobär blödning (mer ovanligt) är recidivrisken relativt hög, cirka 5-10 %. Här vågar man sällan återinsätta antikoagulantia. Vid mikroangiopati finns två vanliga former, där den vanligaste är hypertensiv mikroangiopati och den mer ovanliga cerebral amyloid angiopati (CAA). CAA ses hos runt 20–30 % av personer över 60–65 år och hos många av dem med Alzheimers eller demens. För de här tillstånden används samlingsbegreppet cerebral småkärlssjukdom.

Det finns också blandformer av blödningar som inte är renodlade hypertensiv mikroangiopati eller CAA. Här finns radiologiska tecken som man ska titta efter när man bedömer recidivrisken och om man ska våga återinsätta antikoagulantia. Det man ska leta efter är cerebrala mikroblödningar.
 

En bild visas på en sekvens av en susceptibilitetsviktad MR-bild. Det magnetiska innehållet i de små blödningarna innehåller hemosiderin, de syns som en svart cirkel på bilden. Risken för hjärnblödning är kopplad till hur många svarta cirklar patienten har och hur de är fördelade. Inom radiologin finns också något som kallas för kortikal superficiell sideros och innebär en hemosiderininlagring längs med en fåra. I dessa fall har det varit en spontan liten subaraknoidalblödning med väldigt kortvariga TIA-liknande symtom. Har ett kärl i en fåra spruckit är det mycket starkt kopplat till risken för blödningsrecidiv. Om en patient har haft en antikoagulantiarelaterad hjärnblödning vill man helst inte återinsätta antikoagulantia utan att först göra en MR. En MR där man tittar på dessa blödningskänsliga sekvenser och försöker värdera risken.

En man på drygt 80 år kommer in till sjukhuset med droppfot. Han har förmaksflimmer och står på NOAK. Mannen har hypertoni, kognitiv svikt och njursvikt, stadium 3. Läkarna ser att han fått dosreduktion av antikoagulantia på rätt kriterier. Han har lätt hypertoni och när man gör en skiktröntgen ser man en liten blödning som sitter strax subkortikalt. Han har också kortikala infarktrester och en vit substansförändring som visar på en generell manifestation av cerebral småkärlssjukdom.

I det här fallet undrar man varför mannen fick denna lobära blödning. Vid en poliklinisk MR-undersökning upptäcks ett stort antal kortikala mikroblödningsrester, superficiell sideros frontalt och occipitalt CAA. Det här är ett fall där man inte vågar återinsätta antikoagulantia eftersom det är förenat med hög återfallsrisk i blödning. I de fall man inte kan återinsätta antikoagulantia kan man överväga Left Atrial Appendage Occlusion (LAAO) som innebär att man kateterburet går in och täpper till vänster förmaksöra. Denna åtgärd ser ut i små och medelstora studier ha en liknande effekt som antikoagulantia. Det pågår större studier inom detta område.

• NOAK har förbättrat vården för patienter med förmaksflimmer
• Dosreducera antikoagulantia enligt de kriterier som gäller
• Gör alltid en noggrann vinst/risk-värdering för vissa patientgrupper och vid komplikationer
• Antikoagulantiabehandling/-återinsättning av behandlingen är ofta möjlig men det finns undantag, bland annat vid cerebral amyloid angiopati, CAA

1. Riksstroke Årsrapport 2021

2. J Oldgren et al, Circulation 2022

3. LV Andersen et al, Heart 2008