Förlängd behandling hos patienter med venös trombos

Det är sedan länge känt att provocerad kontra oprovocerad VTE är en vattendelare när det gäller recidivrisk och det är därmed också avgörande för hur man ska resonera kring fortsatt behandling.

Till provocerad VTE räknas exempelvis om man har genomgått en stor kirurgisk operation, fått ett trauma mot benet, brutit benet eller gått i gips och till följd av det drabbats av VTE. En oprovocerad VTE däremot har uppstått helt oprovocerat utan temporär eller persisterande riskfaktor.

Riskerna för återinsjuknande efter avslutad antikoagulationsbehandling skiljer sig väsentligt dessa två grupper emellan. Elf hänvisar till siffror kring riskerna (Kearon, Blood, 2005) för att återinsjukna i venös tromboembolism efter att man har slutat med blodförtunnande behandling. Kurvan ovan visar hur risken att återinsjukna, efter oprovocerad VTE, kraftigt stiger efter avslutad behandling (grön kurva) medan risken för att återinsjukna efter en provocerad VTE (röd kurva) är låg.

Andra siffror (Weitz, TH Open, 2020) visar att helt oprovocerad VTE har 10 procents risk för återinsjuknande efter 1 år, och 30 procent efter 5 år. Men vid en stark tillfällig (major transient) riskfaktor är recidivrisken efter första året 1 procent och 3 procent efter 5 år. Ytterligare en grupp med en bestående stark riskfaktor för recidiv är patienter med cancer eller någon annan allvarlig kronisk sjukdom. Därutöver nämner Elf även svagare tillfälliga (minor transient) och svagare persisterande (minor persistant) riskfaktorer, som mellangrupper som också har en högre risk för recidiv. Se bild ovan.

Så här rekommenderar International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) att man ska behandla venös tromboembolism, VTE:

Provocerad VTE

Provocerad av en tillfällig riskfaktor som exempelvis att man genomgått en stor kirurgisk operation, fått ett trauma mot benet, brutit benet, gått i gips osv.

• Behandla i minst 3 månader

Oprovocerad VTE

Om man drabbas av sin första oprovocerade venösa trombos, det vill säga det finns ingen temporär eller persisterande riskfaktor. 

• Behandla i 3 månader, sedan ny bedömning

Upprepad, oprovocerad VTE

• Tillsvidarebehandling

Proximal DVT (över knät)

(med ingen eller väldigt liten risk för blödning)

• Tillsvidarebehandling, med årlig uppföljning (omvärdera)

Distal DVT (under knät)

Behandla i 3 månader. DVT i samband med cancer

• Tillsvidarebehandling

Enligt europeiska kardiologsällskapet (ESC) ska följande grupper få fortsatt behandling efter 3 månader¹:

• Oprovocerat insjuknande
• Patienter med en persisterande riskfaktor
• Patienter med svaga tillfälliga eller persisterande riskfaktorer.

Det finns en rad olika faktorer som påverkar risken att drabbas av VTE som kan vägas in i bedömningen om förlängd behandling (efter 3–6 månader). Johan Elf belyser manligt kön, ålder (> 65 år), BMI >30 samt ärftlighet. Till hjälp finns även olika poängmodeller för att kunna identifiera vilka patienter som kan sluta med blodförtunnande behandling. Elf nämnder HERDOO2 som utgör ett underlag för risk för recidiv hos kvinnor med oprovocerad VTE.² Den går ut på att tecken på posttrombotiskt syndrom, D-dimer, obesitas och ålder ≥ 65, utgör vardera ett poäng som sedan läggs ihop. ≥2 poäng innebär hög risk och fortsatt behandling rekommenderas. Elf använder själv inte D-dimer men tittar på de andra faktorerna och finns två av dem överväger han tillsvidarebehandling.

Beträffande D-dimer anser inte Johan Elf att de kan användas till stöd för att bedöma om det är dags att avsluta behandlingen efter 3–6 månader, eller när behandling behöver återinsättas. Han hänvisar till en studie (Gualtiero palareti et al. 2022) som gick ut på att identifiera en lågriskgrupp för recidiv med hjälp av D-dimerer och som misslyckades med det.

Johan Elf påminner om att risken för blödning är andra sidan av myntet med antikoagulationsbehandling. Riskfaktorerna för blödning under pågående blodförtunnande behandling är välkända (se bild ovan). Har man två eller fler ökar risken för blödning.

Det här är alltså vad som sägs kring fortsatt antikoagulationsbehandling vid VTE enligt olika riktlinjer – men hur gör Johan Elf och hans kollegor i praktiken på SUS i Malmö?

Grupper för vilka tillsvidarebehandling övervägs på SUS i Malmö:

• Oprovocerat insjuknande:
  • De flesta patienter som haft ett oprovocerat insjuknande.

     

• Provocerat insjuknande:

  • Patienter som varit på en kort flygresa, varit sjuka i hemmet och legat i sängen samt någon/några av följande:

  • • Manligt kön
    • Ålder >65 år
    • BMI>30
    • PTS/CTEPH
    • Kol eller hjärtsvikt med låga kardiopulmonella reserver.
    • Lungemboli (80 procent av dem som fått lungemboli vid förstagångsinsjuknandet och som får ett recidiv efter avslutad behandling får en ny lungemboli).
    • Hög frekvens av blodproppar i släkten, framför allt vid låg ålder.
    • Reumatism eller inflammatorisk tarmsjukdom.
    • Patientens egna tankar och önskemål.

Avslutningsvis hänvisar Johan Elf till algoritmen nedan som sammanfattning över hur man kan tänka kring fortsatt antikoagulationsbehandling efter 3–6 månader hos patienter med VTE.

• Patienter med oprovocerat insjuknande har störst risk för recidiv.
• Fortsatt behandling eller tillsvidarebehandling övervägs till patienter med oprovocerat insjuknande, proximal DVT (DVT över knähöjd) eller lungemboli eller cancer. (ISTH)
• Fortsatt behandling kan även övervägas vid tillfälligt provocerat insjuknande om ytterligare riskfaktorer föreligger.
• Viktigt att väga in blödningsrisken.

1. Konstantinides et al, Eur Heart J 2020
2. Rodger et al, BMJ, 2017