Flimmerveckan 2022 - Dag 4

När det gäller patienter som redan haft en stroke gäller alltid oral antikoagulationsbehandling, OAK. Dock måste man ta hänsyn till blödningsrisken. Men Signild Åsberg förklarade att man här får titta på vilka risker som går att påverka och vilka som inte är möjliga att påverka.⁴

Faktorer som går att påverka är blodtryck, att se till att patienter som står på waran är stabila, liksom att minimera tiden för trombocythämmare, men även att patienterna minskar sitt alkoholintag. Andra risker som kan vara möjliga att påverka är anemi, njursvikt, leversvikt, trombocytopeni och malignitet. Icke-påverkbara riskfaktorer är till exempel tidigare blödning, ischemisk eller hemorragisk stroke, subdural blödning eller en pågående blödningssjukdom och självklart ålder.⁴

Vilka patienter med förmaksflimmer ska behandlas strokeprofylaktiskt med NOAK? Höga poäng pekar på att det är läge att sätta in antikoagulationsbehandling. Men även när man behandlar primärpreventivt måste man förhålla sig till kontraindikationer. Vid mekanisk hjärtklaff, svår eller uttalad mitralstenos eller avancerad njursvikt är behandling med NOAK inte aktuell.⁵

Signild Åsberg återkom till hur patienter med förmaksflimmer ska behandlas efter att en ischemisk stroke har inträffat och hon gick igenom de olika behandlingsalternativen. Idag används i första hand NOAK före warfarin på grund visad lägre risk för blödningar och lägre mortalitet.¹ Det finns idag fyra olika NOAK att tillgå. Eliquis (apixaban), Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban) samt Lixiana (edoxaban). I vissa fall ges Waran, primärt till patienter med mekanisk klaff, måttlig/uttalad mitralisstenos och avancerad njursvikt. Däremot används inte längre trombocythämmare på den här indikationen.⁵

Signild Åsberg berättade att man som läkare, i det akuta skedet vid ischemisk stroke, ofta ställs inför dilemmat när man ska börja behandlingen med antikoagulantia. Vi brottas med risken för ett tidigt återinsjuknande, samtidigt som det finns risk för hemorragisk omvandling av infarkten. Idag vet vi inte riktigt hur vi ska förhålla oss till detta. Därför behöver vi ta in patienter med låg risk för hemorrhagisk omvandling eller frånvaro av sådan i studier som undersöker när man kan börja med antikoagulantia.

I studien TIMING som ännu inte publicerats och som Signild Åsberg har varit med och lett, visar resultaten att NOAK-start dag 4 efter stroke inte är sämre än att starta mellan dag 5–10.⁶

Även om det under senare år har gått framåt inom strokevården så finns det påtagliga skillnader i utfallet. Att det skiljer sig mellan olika typer av stroke, där ischemisk stroke ofta har ett bättre utfall än hjärnblödning, är inte nytt. Men det är också stora geografiska skillnader. Det försöker man nu råda bot på genom ett integrerat vårdförlopp, personcentrerad vård och en strukturerad uppföljning.^7,8

^{1. Lakemedelsboken/kapitel/hjarta-karl/cerebrovaskulara_sjukdomar Hälso-och sjukvårdsrapporten 2020, Öppna jämförelser 2. .2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of artial fibrilation (European Heart Journal 2020-doi/10.1093/euroheart/612ehaa 3. Hälso-och sjukvårdsrapporten 2020, Öppna jämförelser 4. Janusinfo.se/behandling/expertsgrupputtalanden/hjartochkarlsjukdomar 5.Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2015. Nationella riktlinjer för vård vid stroke 2018 6. ClinicalTrials.gov;1.NCT03759938 2.NCT03148457 3. NCT03021928 7. Riksstrokes Årsrapport 2019, Baserat på personer som var ADL-oberoende före stroke 8. Vårdförlopp stroke och TIA del I Godkändes av SKR 200515}