Baserat på de olika studierna har internationella guidelines uppdaterats för patienter med cancerassocierad trombos och det lär komma fler uppdateringar framöver. Enligt National Comprehensive Cancer Network, NCCN:s, uppdaterade guidelines är förstahandsrekommendationen NOAK, dock inte för patienter med gastrointestinal cancer. För dessa patienter rekommenderas istället lågmolekylärt heparin. I guidelines finns också en not om att apixaban skulle kunna vara en säkrare behandling för dessa patienter, baserat på Carvaggiostudien.³

American Society of Hematology (ASH) guidelines har delat upp behandlingen i tre olika faser där man i den initiala akuta fasen rekommenderar NOAK utan förbehandling med lågmolekylärt heparin. Som korttidsbehandling 3-6 månader rekommenderar man alla tre faktor Xa-hämmarna apixaban, edoxaban och rivaroxaban före lågmolekylärt heparin och warfarin. Vid långtidsbehandling över 6 månader rekommenderas NOAK eller lågmolekylärt heparin utan tidsgräns vid sekundärprevention istället för enbart kortidsbehandling.⁴  Även brittiska National Institute for Health and Care Exellence, NICE:s guidelines rekommenderar utan förbehåll NOAK för patienter med aktiv cancer och konfirmerad proximal djup ventrombos eller lungemboli som förstahandsval. Om NOAK är olämpligt föreslås lågmolekylärt heparin eller lågmolekylärt heparin/ warfarin. Behandlingstiden ska pågå i 3-6 månader och utvärderas efter kliniska behov.⁵

Slutligen rekommenderar även CHEST guidelines att patienter med akut venös tromboembolism vid cancer ska behandlas med apixaban, edoxaban eller rivaroxaban, framför lågmolekylärt heparin vid initierings- och behandlingsfaser av terapin. Edoxaban och rivaroxaban verkar dock vara förknippade med en högre risk för allvarlig gastrointestinal blödning än lågmolekylärt heparin hos patienter med cancerassocierad trombos och en luminal gastrointestinal malignitet. Det gäller inte apixaban. Apixaban eller lågmolekylärt heparin kan därför vara föredragna alternativ för patienter med luminala GI-maligniteter.⁶

Att ta med:^1-6

• Samtliga NOAK är lika effektiva som vitamin K-antagonister vid en första venös  trombos eller relaterad död hos patienter med VTE utan cancer.
• Faktor Xa-hämmarna apixaban, rivaroxaban och apixaban hade likvärdig effekt mot återkommande venös
• trombos jämfört med dalteparin i studier av patienter med cancerassocierad VTE.
• Baserat på studier på patienter med cancerassocierad venös trombos har
• internationella riktlinjer uppdaterats så att faktor Xa-hämmare rekommenderas som förstahandsval.

1. Nick van ES et al. Blood 2014 ;124:1968-1975
2. Van Es N, et al. Blood 2014;124:1968–1975
3. National Comprehensive Cancer Network, NCCN, guidelines version 2 2021;
4. American Society of Hematology, ASH, guidelines 2021;
5. NICE guidelines 2020, www.nice.org  
6. Stevens SM, et al. (2021). CHEST. https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.07.056