Venös trombos vid cancer
Aktuella riktlinjer om trombosprofylax vid cancer
Fariba Baghaei
Onkologens perspektiv på trombos vid cancer
Se mer här
Hematologens perspektiv på trombos vid cancer
Se mer här
Aktuella riktlinjer om trombosprofylax vid cancer
Se mer här
Aktuella riktlinjer om trombosprofylax vid cancer
Aktuella riktlinjer om trombosprofylax vid cancer
Aktuella riktlinjer om trombosprofylax vid cancer
”Venös trombos vid cancer - Aktuell kunskap och kliniska dilemman” var rubriken på det sista symposiet före sommaren, i en serie arrangerade av Pfizer och Bristol Myers Squibb. Fariba Baghaei, PhD och överläkare vid Koagulationscentrum på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg inledde med att prata om aktuella riktlinjer och sekundärprofylax vid cancerassocierad trombos.
Aktuella riktlinjer om trombosprofylax vid cancer
”Venös trombos vid cancer - Aktuell kunskap och kliniska dilemman” var rubriken på det sista symposiet före sommaren, i en serie arrangerade av Pfizer och Bristol Myers Squibb. Fariba Baghaei, PhD och överläkare vid Koagulationscentrum på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg inledde med att prata om aktuella riktlinjer och sekundärprofylax vid cancerassocierad trombos.
Tema: Aktuella riktlinjer om trombosprofylax vid cancer
Föreläsare: Fariba Baghaei, PhD och överläkare vid Koagulationscentrum på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg
”Venös trombos vid cancer - Aktuell kunskap och kliniska dilemman” var rubriken på det sista symposiet före sommaren, i en serie arrangerade av Pfizer och Bristol Myers Squibb. Fariba Baghaei, PhD och överläkare vid Koagulationscentrum på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg inledde med att prata om aktuella riktlinjer och sekundärprofylax vid cancerassocierad trombos.
I sin föreläsning gick Fariba Baghaei igenom studier där NOAK jämförts med vitamin K-antagonister hos VTE patienter generellt. Därefter beskrev hon jämförelser mellan faktor Xa-antagonister och lågmolekylärt heparin vid cancerassocierad venös trombos specifikt. Hon beskrev också aktuella internationella riktlinjer avseende behandling av cancerassocierad venös trombos.1
I en metaanalys gjord för några år sedan har man tittat på alla randomiserade studier på patienter med VTE där effekt och säkerhet hos de fyra NOAK-preparaten jämfördes med dåvarande standardbehandling som var vitamin K-antagonister. Det samtliga studier visade var att när det gäller effektmått för den första nya venösa trombosen eller relaterad död så är alla fyra NOAK lika effektiva som warfarin.2
-Tittar man på säkerhetsmåttet i samma metanalys kan man se att NOAK verkar vara att föredra framför vitamin K-antagonister. Den här metanalysen ledde till att alla riktlinjer ändrades och NOAK blev förstahandsval vid venösa tromboser hos patienter med VTE.
Resultaten mynnade också ut i att man började studera effekten av faktor Xa-hämmare på patienter med cancerassocierade tromboser, berättade Fariba Baghaei och visade en bild på fyra studier där man undersökt effekten av rivaroxaban, edoxaban och apixaban i detta syfte. På det sistnämnda preparatet har det gjorts två studier, en större och en mindre. Alla preparat jämfördes med dåvarande standardbehandling lågmolekylärt heparin, i detta fall dalteparin.
-Anledningen till att man jämförde just med dalteparin var att CLOT-studien, som publicerades i början av 2000-talet, ändrade behandlingsregimen vid cancerassocierade tromboser och lågmolekylärt heparin blev då standardbehandling för patienter med cancerassocierad venös trombos.
Baserat på de olika studierna har internationella guidelines uppdaterats för patienter med cancerassocierad trombos och det lär komma fler uppdateringar framöver. Enligt National Comprehensive Cancer Network, NCCN:s, uppdaterade guidelines är förstahandsrekommendationen NOAK, dock inte för patienter med gastrointestinal cancer. För dessa patienter rekommenderas istället lågmolekylärt heparin. I guidelines finns också en not om att apixaban skulle kunna vara en säkrare behandling för dessa patienter, baserat på Carvaggiostudien.3
American Society of Hematology (ASH) guidelines har delat upp behandlingen i tre olika faser där man i den initiala akuta fasen rekommenderar NOAK utan förbehandling med lågmolekylärt heparin. Som korttidsbehandling 3-6 månader rekommenderar man alla tre faktor Xa-hämmarna apixaban, edoxaban och rivaroxaban före lågmolekylärt heparin och warfarin. Vid långtidsbehandling över 6 månader rekommenderas NOAK eller lågmolekylärt heparin utan tidsgräns vid sekundärprevention istället för enbart kortidsbehandling.4 Även brittiska National Institute for Health and Care Exellence, NICE:s guidelines rekommenderar utan förbehåll NOAK för patienter med aktiv cancer och konfirmerad proximal djup ventrombos eller lungemboli som förstahandsval. Om NOAK är olämpligt föreslås lågmolekylärt heparin eller lågmolekylärt heparin/ warfarin. Behandlingstiden ska pågå i 3-6 månader och utvärderas efter kliniska behov.5
Slutligen rekommenderar även CHEST guidelines att patienter med akut venös tromboembolism vid cancer ska behandlas med apixaban, edoxaban eller rivaroxaban, framför lågmolekylärt heparin vid initierings- och behandlingsfaser av terapin. Edoxaban och rivaroxaban verkar dock vara förknippade med en högre risk för allvarlig gastrointestinal blödning än lågmolekylärt heparin hos patienter med cancerassocierad trombos och en luminal gastrointestinal malignitet. Det gäller inte apixaban. Apixaban eller lågmolekylärt heparin kan därför vara föredragna alternativ för patienter med luminala GI-maligniteter.6
Att ta med:1-6
- Samtliga NOAK är lika effektiva som vitamin K-antagonister vid en första venös trombos eller relaterad död hos patienter med VTE utan cancer.
- Faktor Xa-hämmarna apixaban, rivaroxaban och apixaban hade likvärdig effekt mot återkommande venös
- trombos jämfört med dalteparin i studier av patienter med cancerassocierad VTE.
- Baserat på studier på patienter med cancerassocierad venös trombos har
- internationella riktlinjer uppdaterats så att faktor Xa-hämmare rekommenderas som förstahandsval.
1. Nick van ES et al. Blood 2014 ;124:1968-1975
2. Van Es N, et al. Blood 2014;124:1968–1975
3. National Comprehensive Cancer Network, NCCN, guidelines version 2 2021;
4. American Society of Hematology, ASH, guidelines 2021;
5. NICE guidelines 2020, www.nice.org
6. Stevens SM, et al. (2021). CHEST. https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.07.056
