En anledning till osäkerheten kring behandling med antikoagulantia är att det inte finns så många randomiserade studier på området. För närvarande pågår två studier.³ Den ena är PACES där man just tittar på om patienter som genomgått en bypass-operation, CABG, ska ha OAK eller inte. I den kanadensiska studien ASPIRE-AF undersöker forskare hur det ser ut vid icke-hjärtrelaterad kirurgi. Här kommer eventuellt Sverige att delta framöver.

Själv har Gorav Batra, som en del i sin avhandling, studerat förmaksflimmer vid CABG-operation och hjärtkirurgi och då utgått ifrån Swedeheart och Hjärtkirurgiregistret mellan åren 2010-2013 och såg att förmaksflimmer var väldigt vanligt.⁴

- Tittar man på de 9 000 patienter som var inkluderade under dessa år så såg vi att 10 procent hade ett känt förmaksflimmer sedan tidigare. Ytterligare 25 procent utvecklade postoperativt förmaksflimmer under vårdtillfället. Det är alltså extremt vanligt. Man såg också ganska tydligt att patienter med postoperativt förmaksflimmer hade ökad risk att dö en kardiovaskulär död. De hade också en ökad risk att drabbas av hjärtsvikt och läggas in på sjukhus, liksom en fyra gånger högre risk att återinsjukna i förmaksflimmer jämfört med patienter utan flimmer.

Gorav Batra påpekade samtidigt att när man tittade på ischemisk stroke så var detta inte signifikant.

Det har gjorts ytterligare en studie på samma material, men under en längre period, 2007-2015 och där 24 000 patienter inkluderades. Här har man enbart tittat på postoperativt förmaksflimmer. Liksom tidigare såg man att 25 procent av patienterna drabbades av postoperativt förmaksflimmer. När man jämförde risken för stroke hos dessa patienter sågs en ökad risk på 18 procent. Även risken för hjärtsvikt var förhöjd. Den här gången ville forskarna också ta reda på hur många av patienterna som fick OAK under den studerade perioden.⁵

- Det man såg var att 1 av 3 patienter behandlades med OAK, varav majoriteten fick Waran. Efter 2015 har dock förskrivningen av OAK ökat från19 till 34 procent, en uppgång som troligen har fortsatt, sade Gorav Batra.

I den studien kunde man dock inte se att OAK minskade risken för tromboembologiska händelser. Däremot var risken att få en blödning 40 procent högre hos dem som behandlades med OAK.

- Kanske är postoperativt flimmer inte som vanligt flimmer och man kanske inte ska behandla med oral antikoagulantia frågade sig Gorav Batra och refererade till en dansk studie.

I den danska studien har forskare tittat på CABG-opererade patienter. Man hade också en kontrollgrupp med vanliga flimmerpatienter. Bland de hjärtopererade patienterna utvecklade 30 procent postoperativt förmaksflimmer. Endast 8 procent av dessa patienter fick OAK.⁶

- Att så få patienter får OAK säger något om att vi inte vet om de ska ha det eller inte, påpekade Gorav Batra och berättade vidare att när forskarna jämförde gruppen som utvecklat postoperativt förmaksflimmer med vanliga flimmerpatienter visade det sig att både risken att dö och att återinsjukna i förmaksflimmer var lägre i PoAF-gruppen än hos patienter med vanligt flimmer. Man såg heller inte att det fanns någon fördel för patienter med postoperativt förmaksflimmer att behandlas med OAK när det kom till risken att dö.

–Det verkar som om typen av flimmer har betydelse för utgången, fortsatte Gorav Batra.

Ett annat område som studerats är förmaksflimmer vid klaffkirurgi och aortaklaffbyte med kateterteknik, TAVI och OAK. Här finns både svensk och dansk data. En studie som kom i år, där, man utgått ifrån Swedeheart, inkluderade patienter som fått en biologisk klaff (59%), genomgått klaffplastik (25%) och TAVI (16%) i en och samma grupp. Av dessa patienter hade 30 procent antingen ett känt flimmer sedan tidigare eller så utvecklade de postoperativt förmaksflimmer. I studien har man också tittat på vad som händer efter utskrivningen och upptäckte att 15 procent utvecklade postoperativt flimmer efter att de hade lämnat sjukhuset.⁷

- Trots förmaksflimmer fick 50 procent ingen OAK-behandling. Av de patienter som fick behandling erhöll 50 procent av dem Waran. Under senare år har Waran till viss del ersatts av NOAC/NOAK. Men fortfarande får 40-50 procent ingen behandling alls med oral antikoagulantia.

Samma forskargrupp har gjort en studie i Danmark på postoperativt förmaksflimmer efter klaffkirurgi. Här inkluderades ungefär 700 patienter som utvecklat postoperativt flimmer efter vänstersidig klaffkirurgi. Patienterna matchades med en kohort med vanligt förmaksflimmer. I PoAF-gruppen fick 63 procent OAK när de skrevs ut från sjukhuset, vilket är betydligt fler än i CABG-gruppen.⁸

- Precis som i studien med CABG-opererade patienter jämfördes postoperativt förmaksflimmer med vanligt flimmer. Men när det gäller klaffkirurgi är resultaten lite annorlunda än i CABG-gruppen. Postoperativt förmaksflimmer verkar vara lika farligt som vanligt flimmer när det kommer till den tromboemboliska risken. Däremot verkar det vara lite benignare när man tittat på återinsjuknande och död, sade Gorav Batra.

• Patienter övervakas inte vid hemgång.
• Majoriteten av patienterna har ganska höga CHA2DS2-VASc poäng
• Risken att återinsjukna i förmaksflimmer är fyra gånger högre jämfört med patienter utan postoperativt flimmer.
• 2007-2015 erhöll 1av 3 patienter med PoAF oral antikoagulantia, majoriteten fick Waran. Efter 2015 har förskrivningen av OAK ökat från19 till 34 procent.
• PoAF-patienter som genomgått CABG-operation har enligt en dansk studie lägre risk att dö och återinsjukna i förmaksflimmer jämfört med patienter med vanligt förmaksflimmer.

_{1. Aranki et al Circulation, 1996; 94-390-397, Gialdini G et al.JAMA 2014; 312-616.622. 2. Hindricks et al Eur Heart J. 2020; 42:373-498 3. Anticoagulation for Stroke Prevention In Patients With Recent Episodes of Perioperative Atrial Fibrillation After Noncardiac Surgery (ASPIRE-AF) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03968393, Nätkorg for Cardiothoracic Surgical Investigations in Cardiovascular Medicine: Anticoagulation for New-Onset Post-Operative Atrial Fibrillation after CABG (PACES) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04045665 4. Batra et al Ups J Med Sci2018;124;70-77 5. Taha et al. JAHA 202;9e 017966 6. Butt et al JAMA Car. 2018; 3: 417-424 7. Christersson et al. PLoS ONE 2022; e 0262580 8. Butt et al JAMA Car. 2018;3:2019;4: 1139-1147}