Den svåra balansgången mellan strokeprevention och blödningsrisk

Är det här något som görs i klinisk praxis och har rekommendationen nått ut till klinikerna?

Kristina Hagwall menar att det ser olika ut från klinik till klinik men tror att allt fler kommer att följa de uppdaterade riktlinjerna.

Ziad Hijazi konstaterar att om en patient har 1 eller 2 poäng på CHA₂ DS₂-VASc skulle patienten redan stått på blodförtunnande som strokeprofylax. Ziad Hijazi menar att detta nog är huvudbegränsningen med den studien. Han hänvisar vidare till EMANATE med apixaban där man enligt protokollet startar upp apixaban i dubbel dos inför elkonvertering, och att detta är något att försöka efterfölja.

Kristina Hagwall lägger till att det inte alltid är lätt att veta vad som är en ”säker debut” eftersom symtomen ofta är lite diffusa. För symtomen kan ju faktiskt vara att man bara kände att det gick fort, men man kände inte när det var normofrekvent. Hon menar att det är ett incitament till att vara frikostig med att sätta in antikoagulantia i de här lägena för att inte missa något som kunde ha undvikits.

...det är fortfarande inom det här fönstret som vi applicerar och använder som relativt säkert, men vi vet ju också att strokerisken ökar med stigande CHA₂ DS₂-VASc-poäng.

Kristina Hagwall menar att det är viktigt att prata med patienten och att hen behöver vara fullt medveten om vad det handlar om. Kristina Hagwall hänvisar till att CHA₂ DS₂-VASc 4 poäng finns i andra data som visar att det nästan ligger lika högt i trombosrisk som för den som har en mekanisk klaffprotes. Det är därmed absolut inte en obetydlig risk för trombos eller tromboembolism. Hon skulle, speciellt om det är sent och om hon inte kunnat göra TEE innan, övertala patienten till en elektiv elkonvertering.

Ziad Hijazi håller med och menar att detta är ett enkelt fall. Han tror dock att de nya riktlinjerna vållar en del osäkerhet för kliniker idag. I Sverige har man alltid i följt europeiska riktlinjerna, de har ju i princip varit helt överensstämmande med de svenska så det blir en del osäkerhet och begränsningar när det kommer nya riktlinjer som inte helt ligger i linje. Men så kommer de här nya riktlinjerna. Han menar att det finns en hel del data som stödjer dem, men att det finns en del begränsningar. Är man i det senare tidsfönstret och har de högre riskfaktorerna, då anser Ziad Hijazi att det är enklare. Då bör man avvakta och sätta in oral antikoagulantia. Men är risken lägre och tiden kortare, då tror Ziad Hijazi att de gör rätt så olika idag. Han hoppas att det blir det mer homogent.

Kristina Hagwall påminner om individualisering. Att riktlinjer är rekommendationer och inte någon lag. Hon menar att man måste individualisera och att patienten ska vara medveten om vad det handlar om. Patienterna måste få en möjlighet att påverka. Det är viktigt att man verkligen tänker på den enskilda individen – personcentrerat. Ziad Hijazi håller helt med om det och betonar vikten med patientdelaktighet. Då förstår patienterna att behandling kan skilja sig mellan olika individer och de blir medvetna om riskerna, vilket är viktigt.

Anna Sundin sammanfattar resonemanget som betonar vikten av att göra en individualiserad bedömning för varje patient och att också ha förståelsen för att trombosen utvecklas gradvis över tid och ju längre tid som har gått och ju högre CHA₂ DS₂-VASc-poäng, desto högre risk utsätts patienten för.

Kristina Hagwall menar att det beror på vad det är för recidivintervall. Själv brukar hon tänka att en gång är ingen gång men att det efter tre elkonverteringar är dags att byta strategi. Om man däremot startar en antiarytmisk läkemedelsbehandling är det som att nollställa systemet. Men om det är täta recidiv och man har gjort några elkonverteringar, då måste man tänka om. Det kan räcka med att byta betablockadstrategi. Kristina Hagwall tillägger att man måste ta reda på när och vilken typ av förmaksflimmer det är eftersom det också kan påverka . Hon hänvisar till att Multaq är det som just nu ligger högst på rekommendationslistan, men att det inte finns så många läkemedel att tillgå. Om patienten har frekventa recidiv som är symtomgivande enligt EHRA-score så ska man såklart sätta in behandling.

Hur tänker ni kring en sådan patient – har patienten indikation för antikoagulation? När ska i så fall OAK sättas in och hur hanterar man den antitrombotiska behandlingen?

Ziad Hijazi menar att detta är lite svårt då vi saknar information om riskfaktorer som är viktiga att ta hänsyn till. Hur höga CHA₂ DS₂-VASc-poäng har patienten? Vidare behöver man väga in om det är nyupptäckt flimmer eller finns en historik med flimmer. Har patienten haft palpitationer eller hjärtklappningar tidigare? Är episoderna som man fångat nu symtomgivande? Hur långa är episoderna, när på dygnet kommer de och uppfyller de definitionen för att vara ett flimmer? För att kunna svara på frågan behöver förutsättningarna definieras. Ziad Hijazi utgår från att de här flimmerepisoderna håller i sig lite längre, omkring en timme. Då är det klart att det är nydebuterat flimmer under en akut infarkt, triggat av infarkten eller så maskerar den en underliggande flimmerbenägenhet. Ziad Hijazi anser att den här patienten bör skyddas från stroke om det finns riskfaktorer i övrigt. Han skulle i så fall sätta ut ticagrelor och sätta in NOAK och klopidogrel. Vidare skulle han behandla med trippelterapi i en vecka och sedan dubbel, beroende på vad den akuta infarkten var enligt schemat.

Om flimmerepisoderna är kortare än så och inte fullt ut uppfyller kriterierna samt om patienten inte har höga CHA₂ DS₂-VASc-poäng, då är det bra att ha kvar dubbel trombocythämning enligt vanliga riktlinjer, samt skydda patienten mot stenttrombos och infarktrisken. Ett långt svar på en kort fråga, konstaterar Ziad Hijazi, och lägger till att frågan är komplex.

Kristina Hagwall säger att i hennes värld är en gång flimmer, alltid flimmer. Fallet uppfyller kriterierna för flimmer och det är väldigt tydligt vad definitionen för ett flimmer i de senaste riktlinjerna är. Hon resonerar vidare att den här personen har minst en poäng i CHA₂ DS₂-VASc eftersom han har haft en hjärtinfarkt, och att då kommer ju problematiken med kärlen in. Kristina Hagwall menar att eftersom det i början är väldigt hög risk för stenttrombos, kan det finnas fördelar med att tänka dubbel trombocythämning, men att ändå på sikt ha antikoagulantia i åtanke.

Hur skulle ni göra med en sådan patient – skulle ni ha henne på full dos på apixaban eller skulle ni dosreducera?

Kristina Hagwall skulle inte dosreducerat. Hon anser att den här kvinnan verkar ha en tämligen bra njurfunktion för att få full dos apixaban.

Ziad Hijazi instämmer. Han hänvisar till att följa de formella dosreduktionskriterierna och påpekar att man inte behöver känna att man avviker från dem bara för att det är lite på gränsen. Det är välstuderat och finns substudier gjorda från ARISTOTLE-studien som specifikt avser apixaban med bara en riskfaktor och så vidare.

Kristina Hagwall lägger till att kvinnan kanske får reducerad dos på sikt, men inte nu. Det påpekas även att det enda dosreduktionskriteriet i det här fallet är åldern.

Anna Sundin sammanfattar att både Kristina Hagwall och Ziad Hijazi betonar är vikten av att dosreducera adekvat för alla NOAK. Att ett högt HAS-BLED går i linje med höga CHA₂ DS₂-VASc-poäng, men att det är viktigt att inte bli tveksamheter på felaktiga grunder, utan att man håller sig till de dosreduktionskriterier som finns tydligt angivna i Fass.

Kristina Hagwall påpekar att det även står i riktlinjerna att HAS-BLED inte ska användas för att avgöra om någon ska avstå från NOAK eller inte, utan det är ett hjälpmedel för att tänka om man ska kontrollera mer snarare.

Ziad Hijazi poängterar vikten av att med jämna mellanrum konsultera Fass och påminna sig om att dosreduktionskriterierna skiljer sig mellan de olika läkemedlen.