Förmaksflimmer och komorbiditeter

Komorbiditet vid förmaksflimmer har tidigare inte haft någon framträdande roll i riktlinjerna eftersom det saknats dokumentation, menar Kristina Hagwall. I 2010 års europeiska riktlinjer lyfts att förmaksflimmer är associerat med bland annat ökad dödlighet, stroke och tromboemboliska händelser – vikten av rätt antikoagulantia framstod dock som det viktigaste för ett bra behandlingsresultat. Helhetstänket började dock komma vid den här tiden, berättar Kristina Hagwall. I 2016 års riktlinjer belyser man vikten av ett integrerat och strukturerat omhändertagande av patienter med förmaksflimmer. Även betydelsen av antikoagulantia för att minska strokerisk och mortalitet i patientgruppen lyftes i riktlinjerna.

Våra nuvarande riktlinjer från 2020 har, enligt Kristina Hagwall, lite mer dokumentation att luta sig emot. I dessa introduceras ABC-kugghjulet - the Atrial Fibrillation Better Care-approach. A står för antikoagulantia, B för bra symtomkontroll och C för komorbiditet, där obesitas kommer in. Tydliga målvärden anges också där vi ska nå blodtryck på 120-129/<80 mmHg och LDL <1,8, värden som underlättar behandlingen av flimmerpatienter, anser Kristina Hagwall.

Obesitas är definitionsmässigt ett BMI >30. Enligt Kristina Hagwall finns det data från tidigare epidemiologiska kohorter som visar att multifaktoriella orsaker, som fetma och obesitas, ligger bakom förmaksflimmer. Att obesitas är en riskfaktor för förmaksflimmer bygger till viss del på långtidsdata från Framingham-studien som styrker att både hög vikt och ökat BMI är riskfaktorer, och det gäller inte bara för flimmer.¹ Enligt Kristina Hagwall har man sett att obesitas är en tydlig riskfaktor, även utan samtidig förekomst av obstruktiv sömnapné som annars betraktas som en riskfaktor ihop med fetma. Övervikt ökar tromboembolirisken genom hyperkoagulation och inflammation som kan leda till förmakskardiomyopati.

Kristina Hagwall går sedan igenom de patofysiologiska mekanismerna gällande hur övervikt eller fett påverkar kardiovaskulära riskfaktorer. Ökad fettväv är associerad med ändrade hemodynamiska förhållanden i hjärtmuskeln, vilket ökar den totala och centrala blodvolymen. Det leder bland annat till stegrad slagvolym som i sin tur bidrar till vänsterkammardilatation, remodellering samt ökad förmaksstorlek. Vissa patofysiologiska förändringar kan, enligt Kristina Hagwall, gå tillbaka vid viktminskning, till exempel storleken på förmaken. Men det poängteras att det saknas långtidsdata gällande effekterna av viktreduktion i det här sammanhanget.

Riktlinjerna från the International Society on Thrombosis and Haemostati (ISTH) från 2016 gäller fortfarande för antikoagulantiabehandling vid obesitas, enligt Kristina Hagwall. Patienter med ett BMI <40 och en vikt <120 kilo behandlas med standarddos. Vid BMI >40 och vikt >120 avråds från att använda NOAK på grund av begränsade kliniska data. Kristina Hagwall lyfter dock att Real World Data (RWD) talar för att NOAK är säkert och effektivt även hos dessa personer, men att det ändå är bra att vara lite extra noggrann eftersom det saknas data för varje enskilt läkemedel.

Behandlas patienterna ändå med NOAK säger rekommendationen att man bör kontrollera antingen anti-faktor Xa-aktiviteten eller koncentrationen av respektive läkemedel som dal- och toppvärde. Här behövs dock fler studier, menar Kristina Hagwall.

Njursvikt, oberoende av förmaksflimmer, ger både en ökad blödnings- och trombosrisk . För patienter med eGFR på 30-49 finns goda effekt- och säkerhetsdata, enligt Kristina Hagwall. Dessa stämmer väl överens med data hos personer utan njursvikt och ligger inom ramen för de stora NOAK-studierna.

Vid eGFR-värden mellan 15-29 är dataunderlagen mer bristfälliga för NOAK, och för warfarin saknas helt randomiserade data. Empiriskt vet man emellertid att dessa patienter kan behandlas med NOAK med tätare kontroller, dabigatran undantaget som är kontraindicerat vid eGFR <30. Det finns inga randomiserade kontrollerade studier för flimmerpatienter som har genomgått njurtransplantation. Här gäller rekommendationerna från de europeiska riktlinjerna att dosera utifrån eGFR. Många gånger är det dock svårt att ge NOAK eftersom dessa kan interagera med immunmodulerande läkemedel, lyfter Kristina Hagwall.

Hög blödningsrisk innebär att en patient har HAS-BLED-poäng på >3. Har man en hög blödningsrisk utan känd blödning gäller att man i så stor utsträckning som möjligt bör ge ordinarie dos, med täta kontroller, om patienten uppfyller de övriga kriterierna. Uppstår problem så kan man överväga att byta till ett annat läkemedel. Att ha kontroll på HAS-BLED kan vara besvärligt, men även höga CHA₂DS₂-VASc-poäng innebär hög blödningsrisk. Vid i princip alla poäng utom de riktigt låga väger tromboembolirisken över blödningsrisken, summerar Kristina Hagwall.

Om en patient börjat blöda är det bra att om möjligt återuppta behandlingen så fort som möjligt efter blödningen, menar Kristina Hagwall, och refererar till en studie från 2015 som visar att en återstart av antikoagulantia innebär minskad mortalitet. Dosreducering ska alltid ske enligt rekommendationerna, vilket studier visar inte alltid sker. Enligt registerstudien Garfield fick drygt 23 procent i denna patientgruppen en icke-rekommenderad dosreduktion, inte sällan äldre patienter med lägre BMI.²

Kristina Hagwall, menar att det är viktigt att komma ihåg att om man dosreducerar utanför riktlinjerna så innebär det oftast inte en minskad blödningsrisk. I första hand får man ett minskat tromboemboliskydd samtidigt som blödningsrisken är förhöjd.

När det gäller elkonvertering och antikoagulantia finns det åtskilliga studier när det gäller elektiv elkonvertering som styrker dagens regim, där man behandlar med antikoagulantia tre veckor före och fortsätter minst fyra veckor efter behandlingen. Tromboembolirisken ökar sannolikt redan när flimret pågått i mer än 12 timmar, enligt Kristina Hagwall, och lyfter ett par studier som styrker detta. Om man vill elkonvertera en patient med hög CHA2DS2-VASc-poäng är detta extra viktigt att ha i åtanke. Man bör också tänka på att NOAK sannolikt är bättre om behandlingen startar vid elkonverteringen då NOAK inte har warfarinets pro-trombotiska effekter (hämning av protein C och S). NOAK verkar dessutom redan efter ett par timmar.³

I studier på apixaban, edoxaban och rivaroxaban har patienter med reducerad dos på rätt indikation ingått och det förefaller vara säkert att utföra elkonvertering på patienterna. När det gäller dosering för dabigatran finns ingen randomiserad studie, en post-hoc analys visar dock att dabigatran både i reducerad dos och i ordinarie dos har ett minst lika bra tromboemboliskydd som warfarin. Sammanfattningsvis kan man säga att det är säkert att utföra elkonvertering på patienter som behandlas med NOAK, menar Kristina Hagwall. Känner man sig ändå tveksam kan man elkonvertera med hjälp av transesofagealt ultraljud, TEE, innan behandlingen, så att man ser att patienten inte har några tromber i förmaksöron eller förmak. Detta är ytterligare en säkerhetsaspekt som nu finns med i riktlinjerna.

• Obesitas nämns i samband med ABC-approachen i de senaste europeiska riktlinjerna som en riskfaktor för förmaksflimmer
• Vid BMI <40 och en vikt <120 kilo sker behandling med standarddos. RWD talar för att NOAK är säkert och effektivt även vid BMI >40 och vikt >120, viktigt dock att kontrollera anti-faktor Xa-aktiviteten eller koncentrationen av respektive läkemedel som dalvärde och toppvärde
• Vid kronisk njursvikt – följ de dosrekommendationer som finns för respektive NOAK
• Viktigt återuppta NOAK-behandling så fort som möjligt efter blödning
• Det är säkert att elkonvertera på NOAK

1. https://www.framinghamheartstudy.org/
2. Bassand JP, Apenteng PN, Atar D, et al. Future Cardiol. 2021 GARFIELD-AF: a worldwide prospective registry of patients with atrial fibrillation at risk of stroke. 
3. Azoulay et al, Eur Heart J, 2014